Руководителю Управления Роспотребнадзора по 
Кировской области 
Белоусовой Е.А.
                       от (Ф.И.О. полностью)

Заявление

Прошу выдать мне целевое направление на обучение в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения  РФ на медико-профилактическом факультете.

Сведения о себе:
- дата рождения;
- учебное заведение (полностью наименование), в котором обучается, или закончил;
- адрес проживания;
- контактный телефон;
- Ф.И.О. (полностью) родителей, контактные телефоны.

«_____»___________20____г.                 _________________   (______________________)